ご希望	資料送付　　　説明
* * * * * *　以下をご記入ください　* * * * * *
お名前（漢字）	様
	※半角カナは文字化けすることがあります。
お名前フリガナ　 （カタカナ）	様
	※半角カナは文字化けすることがあります。
メールアドレス
	※半角英数字でご記入下さい。
〒	-
	※半角英数字でご記入下さい。
都道府県	選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
住所１
住所２
	※住所２にはマンション・ビル名などをご記入下さい。
電話番号	--
	※半角英数字でご記入下さい。
FAX番号	--
	※半角英数字でご記入下さい。
年齢	選択して下さい 〜20歳 21〜30歳 31〜40歳 41〜50歳 51〜60歳 61歳〜
現在のご職業	自営業（コンビニエンスストア　酒屋　その他） 会社員 その他
コスモスに加盟するにあたって、現在どのようにお考えでしょうか
	すぐにでも出店したい 半年以内に出店したい 1年以内に出店したい 出店時期は未定
備考欄
	※ご意見等ございましたらご記入下さい。

---

上記内容でよろしければ[確認]ボタンを押して下さい。

ご請求内容をご確認いただけます。
（この段階では送信されません）